Γενικά
Η ακράτεια των ούρων είναι η μη ηθελημένη απώλεια ούρων και συναντάται τόσο στον άνδρα όσο και στη γυναίκα.
Οι ουσιώδεις διαφορές ανάμεσα στο γυναικείο και ανδρικό ουροποιητικό είναι
- στο λειτουργικό μήκος της ουρήθρας
- στο μήκος της ουρήθρας που επενδύεται από το σφιγκτήρα μυ (ο μυς που μας κρατά πρωτίστως εγκρατείς)
- αλλά και στις μηχανικές πιέσεις που δέχεται το σωληνάριο της ουρήθρας και η ουροδόχος κύστη, τόσο από τα ενδοκοιλιακά όργανα όσο και από το πυελικό έδαφος
Υπάρχουν μεγάλες διαφορές στην ανατομία της ανδρικής και της γυναικείας πυέλου. Η γυναίκα έχει τη μήτρα που βρίσκεται ακριβώς πίσω και πάνω από την ουροδόχο κύστη. Η μήτρα όταν έχει το κύημα μπορεί να πιέζει την ουροδόχο κύστη και να προκαλεί έναν επιπλέον ερεθισμό.
Πέρα από τις διαφορές στο σχήμα της οστικής πυέλου, το πυελικό έδαφος που αποτελεί ένα μυϊκό τόξο πάνω στο οποίο κάθεται η ουροδόχος κύστη και η ουρήθρα, είναι επίσης διαφορετικό στο κάθε φύλο.
Το πυελικό έδαφος της γυναίκας δέχεται διάφορες πιέσεις κατά τη διάρκεια της αναπαραγωγικής ηλικίας, είτε με τις αλλεπάλληλες κυήσεις, είτε από τους γυναικολογικούς χειρισμούς που είναι αναπόφευκτοι κατά τη διάρκεια ενός τοκετού.
Η μελέτη και αντιμετώπιση της ακράτειας είναι μπορεί να είναι σύνθετη.
Μιλώντας για ακράτεια δε θα διαχωρίσουμε τα δύο φύλα αλλά θα τονίσουμε τη διαφορετική συχνότητα κάθε είδους ακράτειας σε έκαστο φύλο.
Οι περιπτώσεις ακράτειας που εμφανίζονται συχνότερα σε μία γυναίκα είναι οι ακόλουθες έξι:
1. Ακράτεια στην προσπάθεια (stress incontinence)
Γενικά
Πρόκειται για τη μορφή ακράτειας η οποία εμφανίζεται όταν αυξάνεται η ενδοκοιλιακή πίεση δηλαδή όταν κανείς βήχει, γελά, σφίγγεται, χορεύει ή σηκώνεται από το κάθισμα. Στη γυναίκα συγκεκριμένα η πιο συχνές αιτίες ακράτειας στην προσπάθεια είναι η αυξημένη κινητικότητα της ουρήθρας που μπορεί να σχετίζεται με το εξασθενημένο πυελικό έδαφος από τους τοκετούς, καθώς και η ανεπάρκεια του σφιγκτήρα μυ (ο μυς που μας κρατά εγκρατείς).
Διάγνωση
Πέρα από την κλινική εξέταση και το ιστορικό, γίνεται μια προσπάθεια να αντιληφθεί ο ιατρός την ένταση του φαινομένου συνυπολογίζοντας τη δραστηριότητα της γυναίκας και το πόσο επηρεάζει την καθημερινότητα της.
Γίνεται συμπλήρωση κάποιων ερωτηματολογίων σχετικά με την ένταση και τη μορφή της ακράτειας.
Εάν υπάρχει κάποια συγκεκριμένη κλινική υποψία μπορεί να χρειαστεί επιπλέον εργαστηριακός έλεγχος με μικροβιολογικές εξετάσεις, υπερηχογράφημα του ουροποιητικού, ή ενδοσκόπηση εξέταση της κύστης και της ουρήθρας.
Για τη διάγνωση της ακράτειας από προσπάθεια γενικά αρκεί το ιστορικό και η κλινική εξέταση.
Στις μετρίου και σοβαρού βαθμού περιπτώσεις ακράτειας όπου τίθεται η πιθανότητα χειρουργικής διόρθωσης, πρέπει επιπλέον να γίνει ουροδυναμική μελέτη. Είναι μια διαγνωστική μέθοδος όπου γεμίζεται η κύστη με ένα καθετηράκι με νερό (ορό) και γίνεται προσπάθεια να αναπαραχθεί το σύμπτωμα της ακράτειας (βλέπε ακράτεια ουρων-ουροδυναμική μελέτη). Για την παρακολούθηση της ενδοκοιλιακής πίεσης τοποθετείται ένα μικρό καθετηράκι στο ορθό και έτσι καταγράφεται η συμπεριφορά της κύστης στις διάφορες πιέσεις καθώς αυτή γεμίζει με φυσιολογικό ορό και γίνεται επίσης καταγραφή τω όγκων και πιέσεων που απαιτούνται για να προκληθεί διαρροή.
Αντιμετώπιση της ακράτειας προσπάθειας
Συντηρητική αντιμετώπιση
Σε ένα ποσοστό γυναικών η ακράτεια αντιμετωπίζεται χωρίς να χρειάζεται επέμβαση και γίνονται συστάσεις για αλλαγές στην καθημερινή ρουτίνα της γυναίκας. Ταυτόχρονα δίνονται οδηγίες για ασκήσεις με σκοπό την ενδυνάμωση του πυελικού εδάφους.
Χειρουργική αντιμετώπιση
Όταν αποφασιστεί η χειρουργική αντιμετώπιση της ακράτειας από προσπάθεια, η βαρύτητα της ακράτειας είναι αυτή που θα καθορίσει τη θεραπεία εκλογής.
Σε ήπιες μορφές ακράτειας η νεότερη τεχνική ανάπλασης του κόλπου (LVR) με χρήση συσκεής Laser μπορεί να δώσει πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα. Η χρήση της ενδείκνυται κατά κανόνα σε γυναίκες με ξηρότητα στον κόλπο π.χ. μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, όπου οι ιστοί δε διαθέτουν τη 'σφριγηλότητα' που είχαν υπό τη δράση των οιστρογόνων, αλλά και όχι μόνο. Η ανάπλαση του κόλπου μπορεί να συσφίξει τους ιστούς της περιοχής, μεταξύ αυτών και τις δόμές γύρω από τη γυναικεία ουρήθρα. Η θεραπεία πυροδοτεί την αναζωογόνηση και κατά συνέπεια την καλύτερη υποστήριξη της ουρήθρας μετά την επούλωση. Ένα απο τα πλεονεκτήματα αυτής της θεραπείας είναι ότι γίνεται με καταστολή και ο ασθενής πηγαίνει στο σπίτι του το ίδιο απόεγυμα. Το αποτέλεσμα συνήθως αξιολογείται λίγους μήνες μετά τη διαδικασία.
Όταν η ακράτεια είναι μετρίου βαθμού πλέον, η πιο συχνή επέμβαση είναι η τοποθέτηση ταινιών ουρήθρας χωρίς τάση.
Η επέμβαση γίνεται υπό γενική ή ραχιαία αναισθησία και ο μηχανισμός δράσης της ταινίας είναι ότι καθώς τοποθετείται κάτω από την ουρήθρα, δημιουργείται μια επιπλέον δύναμη που την σπρώχνει προς τα πάνω. Αυτή η δύναμη περιορίζει την κινητικότητα της και με αυτόν τον τρόπο βελτιώνει την ακράτεια.
Υπάρχουν διάφορα είδη ταινίας με τις πιο συχνά χρησιμοποιούμενες τις διακολπικές ταινίες όπου γίνεται ανάρτηση στο κοιλιακό τοίχωμα (TVT) και τις δια-θυροειδικά τοποθετούμενες διακολπικές ταινίες (ΤΟΤ).
Η καθεμία τεχνική έχει τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της.
Για τις μεν πρώτες (TVT) γίνεται μια τομή στον κόλπο κάτω από την ουρήθρα και η ταινία τοποθετείται με οδηγούς που εξέρχονται πίσω από το ηβικό οστό, από το κατώτερο κοιλιακό τοίχωμα.
Στη δεύτερη τεχνική (TOT) η στήριξη γίνεται μέσω του οστικού παραθύρου στην πύελο που οι γιατροί ονομάζουν θυροειδές τρήμα. Η τελευταία αποτελέι την πιο συχνά χρησιμοποιούμενη τεχνική με καλή αποτελεσματικότητα στο μεγλύτερο αριθμό ασθενών (>80%) και με μικρότερο κίνδυνο τρώσης βασικών δομών στην περιοχή του κόλπου.
Και στις δύο περιπτώσεις ο κόλπος ράβεται με απορροφήσιμα ράμματα, ενώ ενίοτε εκτελείται κυστεοσκόπηση ώστε να επιβεβαιωθεί ότι δεν έχει τραυματιστεί η ουροδόχος κύστη.
Για τις περιπτώσεις ακράτειας στην προσπάθεια, όπου η ταινία δεν είχε τα αναμενόμενα αποτελέσματα, υπάρχουν πιο πολύπλοκές επεμβάσεις οι οποίες είναι βεβαίως μεγαλύτερης βαρύτητας και ξεφεύγουν από τα πλαίσια της ενημέρωσης του κοινού.
2. Ακράτεια από επιτακτικότητα
Γενικά
Είναι ο τύπος ακράτειας που συνοδεύεται από έντονη επιθυμία για ούρηση, που δεν αφήνει περιθώρια αναβολής και στέλνει τον ασθενή απελπισμένα στην τουαλέτα (επιτακτικότητα). Στην προσπάθεια να φτάσει η ασθενής στην τουαλέτα μπορεί να χάσει ούρα.
Η επιτακτικότητα είναι ένα σύμπτωμα που χρειάζεται διερεύνηση αφού να σχετίζεται με παθήσεις της ουροδόχου, σπανιότερα της ουρήθρας, , ή σπανίως να οφείλεται σε μια ενδο-επιθηλιακή νεοπλασία της κύστης.
Η επιτακτικότητα μπορεί επίσης να σχετίζεται με νευρολογικά νοσήματα (εγκεφαλικό, νόσος Parkinson, σκλήρυνση κατά πλάκας)
Χρειάζεται ολοκλήρωση της διαγνωστικής διαδικασίας μετά από την κλινική εξέταση και τη λήψη αναλυτικού ιστορικού πριν προταθεί οποιαδήποτε μορφή θεραπείας.
Διάγνωση
Ο έλεγχος περιλαμβάνει πέρα από το ιστορικό και την κλινική εξέταση, τον απαραίτητο βιοχημικό και μικροβιολογικό έλεγχο, μια αδρή υπερηχογραφική απεικόνιση του ουροποιητικού με έλεγχο του υπολείμματος ούρων και ενίοτε κυστεοσκοπικό έλεγχο. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί και ουροδυναμική μελέτη.
Η διενέργεια του ουροδυναμικού ελέγχου μπορεί να δώσει πολύτιμες πληροφορίες και να τεκμηριώσει π.χ. την υπερλειτουργική κύστη και την επιτακτικού τύπου ακράτεια (βλέπε ακράτεια ουρων-ουροδυναμική μελέτη). Υπάρχει ένα μικρό ποσοστό ασθενών που η επιτακτικότητα δεν δίνει σημάδια υπερλειτουργικής κύστης στην ουροδυναμική μελέτη. Συνεπώς η θεραπεία πρέπει στο εξής να είναι εμπειρική.
Θεραπεία
Όταν ολοκληρωθεί ο έλεγχος για άλλα οργανικά η λειτουργικά προβλήματα που μπορεί να προκαλέσουν την επιτακτικότητα, τότε έχει θέση η πρώτη γραμμή θεραπείας που είναι κάποια τροποποίηση στην καθημερινότητα και τον τρόπο ζωής του ασθενούς με ορισμένες κατά κανόνα διαιτητικές παρεμβάσεις όπως ο περιορισμός των καφεϊνούχων ποτών και η λήψη υγρών ανά συγκεκριμένα χρονικά διαστήματα μέσα στη μέρα.
Εάν μιλάμε για ακράτεια από επιτακτικότητα δίνεται ταυτόχρονα φαρμακευτική αγωγή. Αυτή περιλαμβάνει μία σπασμολυτική θεραπεία με τη χρήση είτε αντιμουσκαρινικών φαρμάκων (τύπου οξυβουτινίνης), είτε ένα νεότερο φάρμακο που δρα ως β3 αδρενεργικός διεγέρτης στην κύστη (mirbageron). Κάθε φάρμακο δρα με διαφορετικό μηχανισμό , αλλά η τελική δράση και για τα δύο είναι να μειώνουν τις συσπάσεις της ουροδόχου κύστης.
Καθένα φάρμακο έχει τις ενδείξεις, τις αντενδείξεις του και βεβαίως διαφορετικές ανεπιθύμητες ενέργειες.
Αν η φαρμακευτική αποτύχει και τα συμπτώματα επηρεάζουν έντονα την καθημερινότητα του, μπορεί να χρειαστεί πιο επιθετική θεραπεία.
Εάν υπάρχει τεκμηριωμένα υπερλειτουργική κύστη χωρίς άλλα παθολογικά ευρήματα, και εφόσον αποτύχουν οι άλλες θεραπείς από το στόμα, τότε έχει πλέον θέση η κυστεοσκόπηση με έγχυση botox στην ουροδόχο κύστη. Το botox έχει παροδικά αποτελέσματα που μπορεί να κρατήσουν από 6 μήνες μέχρι 2 χρόνια.
Η βασικότερη ανεπιθύμητη ενέργεια είναι ότι σε ένα ποσοστό 10-20% μπορεί να μετατρέψει την υπερλειτουργική κύστη σε υπολειτουργική. Αυτό μπορεί να σημαίνει ότι αυτό οι γυναίκες αυτές μπορεί να μην αδειάζουν σωστά την κύστη τους για όσο διάστημα κρατά η δράση της ουσίας και να απαιτείται μέχρι και διενέργεια 4-5 διαλειπόντων καθετηριασμών την ημέρα για διάστημα έως δύο χρόνια. Πριν λοιπόν προχωρήσει κανείς σε αυτή τη διαδικασία πρέπει να εξασφαλιστεί ότι σε αυτό το ενδεχόμενο η ασθενής θα έχει την ικανότητα και θα είναι πρόθυμος να αυτοκαθετηριάζεται έαν απαιτηθεί.
Άλλη επεμβατική μέθοδος για την αντιμετώπιση της ακράτειας από επιτακτικότητα είναι η διέγερση των ιερών νεύρων μετά από την τοποθέτηση εμφυτεύματος κοντά στην πύελο. Η μέθοδος αυτή δεν είναι διαδεδομένη στην Ελλάδα.
Περεταίρω επεμβάσεις σε περίπτωση που αποτύχουν τα παραπάνω δεν έχει νόημα να συζητηθούν στα πλαίσια της ενημέρωσης.
3. Μεικτού τύπου ακράτεια
Είναι η ακράτεια που μπορεί να είναι συνδυασμός ακράτειας από προσπάθεια και επιτακτικού τύπου ακράτειας.
Είναι σημαντικό σε αυτές τις περιπτώσεις να εξακριβώνεται από το ιστορικό της γυναίκας ποιος παράγοντας της ακράτειας είναι ο πιο έντονος και επιπλέον ποιος από τους δύο είναι πιο ενοχλητικός για τη γυναίκα. Προσπαθώντας να βελτιώσει κανείς τον ένα μπορεί να μην έχει τα επιθυμητά αποτελέσματα ή ακόμα περισσότερο να έχει αντίθετα αποτελέσματα στον άλλο παράγοντα, τόσο από τη φαρμακευτική όσο και από τη χειρουργική θεραπεία.
Απαραίτητος σε αυτές τις περιπτώσεις είναι ο ουροδυναμικός έλεγχος ο οποίος δίνει αναντικατάστατες πληροφορίες για την περεταίρω αντιμετώπιση της πάσχουσας γυναίκας.
4. Ακράτεια από υπερπλήρωση
Η ακράτεια από υπερπλήρωση δεν είναι συχνή στη γυναίκα. Πρόκειται για ακράτεια που προκαλείται από την πλήρη κύστη η οποία δεν μπορεί να δεχτεί περισσότερα ούρα καθότι είναι γεμάτη και υπερχειλίζει. Το ποσό των ούρων που χάνεται είναι αυτό που παράγεται μόνιμα από τους νεφρούς αλλά πλέον δε μπορεί να το χωρέσει η κύστη.
Φυσιολογικά μια γεμάτη κύστη θα πρέπει να δίνει συμπτώματα πόνου και έντονης επιθυμίας για ούρηση, ωστόσο σε διάφορες καταστάσεις η αισθητικότητα της ουροδόχου κύστης είναι μειωμένη. Το αποτέλεσμα είναι ότι αν η κύστη γεμίζει σιγά σιγά αλλά δε δίνει το σήμα στον εγκέφαλο για την κατάστασή της, τότε μπορεί να καταλήξει σε μια χρόνια κατακράτηση ούρων που προοδευτικά επιδεινώνεται καθώς ο ασθενής δεν έχει αίσθηση του τι συμβαίνει μέσα στην κύστη.
Ο ουρολόγος καλείται να διαγνώσει το αίτιο της κατακράτησης, να αποκλείσει μια πιθανή μάζα στην πύελο που θα μπορούσε να πιέζει τις διάφορες δομές δίπλα στην κύστη και βεβαίως, το σημαντικότερο να φροντίσει την επαρκή κένωση της κύστης είτε με διαλείποντες καθετηριασμούς είτε με έναν μόνιμο καθετήρα μέχρι να ολοκληρωθεί η διαγνωστική διαδικασία. Η σωστή κένωση της κύστης είναι ουσιώδης ώστε να προστατευτούν οι νεφροί από πιθανώς αυξημένες πιέσεις από τη γεμάτη κύστη.
5. Πλήρης ακράτεια (συνεχής)
Η πλήρης ακράτεια σημαίνει ότι ο ασθενής χάνει ούρα όλο το 24ωρο ανάλογα με το ρυθμό της παραγωγής τους από το νεφρό καθώς η ουροδόχος κύστη και το νευρομυϊκό σύστημα της είναι ανεπαρκή για να συντονίσουν τη σωστή λειτουργεία της.
Οι περιπτώσεις πλήρους ακράτειας συνήθως είναι σύνθετες και η αντιμετώπιση είναι πάντα εξατομικευμένη μετά από την ολοκλήρωση όλου του διαγνωστικού ελέγχου, συμπεριλαμβανομένης και της ουροδυναμικής μελέτης.
6. Ακράτεια στην εγκυμοσύνη (ή αμέσως μετά)
Η ακράτεια στην εγκυμοσύνη που μπορεί να εμφανίζεται είτε κατά το δεύτερο και τρίτο τρίμηνο τη κύησης, είτε μετά από τον τοκετό και μπορεί να έχει πολλαπλές αιτίες.
Ένας από τους προφανείς μηχανισμούς είναι ότι το έμβρυο σιγά σιγά αναπτύσσεται με αποτέλεσμα η μήτρα να πιέζει κατά την εξέλιξη της εγκυμοσύνης όλο και πιο πολύ την ουροδόχο κύστη. Συνεπώς μπορεί να προκαλεί μια μορφή επιτακτικού τύπου ακράτειας με συχνές ουρήσεις και έντονη επιθυμία από την πρώτη κιόλας αίσθηση για ούρηση.
Ένας άλλος παράγοντας που μπορεί να προκαλέσει ακράτεια είναι το πυελικό έδαφος το οποίο εξασθενεί προοδευτικά ιδίως εάν η γυναίκα δεν ασκείται. Με το επιπλέον βάρος του εμβρύου που αναπτύσσεται και με το γεγονός ότι η γυναίκα περιορίζει τις δραστηριότητες τις όταν μένει έγκυος, το ασθενές πυελικό έδαφος καλείται να υποστηρίξει όλο και μεγαλύτερες πιέσεις μέσα στην πύελο. Αυτό προκαλεί συχνά ακράτεια προσπάθειας.
Οι χειρισμοί για να βγει το έμβρυο κατά τον φυσιολογικό τοκετό μπορεί να κάνουν εντονότερη την ακράτεια μετά τον τοκετό.
Συνήθως η αντιμετώπιση είναι συντηρητική. Γίνεται πλήρης έλεγχος όταν η γυναίκα έχει γεννήσει αλλά εάν η ακράτεια επιμένει εφαρμόζονται η όποια θεραπεία ανάλογα με το είδος της ακράτειας που επικρατεί.