Λιθίαση του νεφρού – ουρητήρα

Share

Η λιθίαση νεφρού είναι πολύ συχνή και ιδιαιτέρως στις μεσογειακές χώρες όπου λόγω κλιματικών συνθηκών οι άνθρωποι τείνουν να ιδρώνουν και να αφυδατώνονται πιο εύκολα. Σύμφωνα με αυτή τη θεωρία η αφυδάτωση προκαλεί μεγαλύτερη συμπύκνωση των ούρων στην προσπάθεια του σώματος να εξοικονομήσει υγρά. Η επέρχόμενη αύξηση στη συγκέντρωση των αλάτων στα ούρα προδιαθέτει στο σχηματισμό λίθων στο νεφρό.

Διαιτητικοί παράγοντες, διαταραχές στην ισορροπία αλάτων και ηλεκτρολυτών στο αίμα, τον εντερικό αυλό και στα ούρα όπως π.χ. το ασβέστιο, τα οξαλικά, τα κιτρικά και το μαγνήσιο, μπορεί να προδιαθέσουν στο σχηματισμό λίθων. Το αυξημένο ουρικό οξύ επίσης μπορεί να προδιαθέσει στο σχηματισμό συγκεκριμένων μορφών λιθίασης όπως λίθοι ουρικού οξεός (10% των περιπτώσεων) αλλά και να επιταχύνει το σχηματισμό λίθων όπως αυτών του οξαλικού ασβεστίου που είναι οι πιο κοινοί.

Υπάρχουν λίθοι που ο σχηματισμός τους πυροδοτείται ή συντηρείται  από επανειλημμένες λοιμώξεις του ουροποιητικού, ενώ σε ένα μικρό ποσοστό κληρονομικοί παράγοντες επίσης μπορεί να επηρεάσουν το σχηματισμό των λίθων.

 

Κλινική εικόνα

Ένας λίθος που βρίσκεται ενσφηνωμένος στο νεφρό και δε μετακινείται μπορεί να μη δίνει συμπτώματα. Αν αρχίσει να «κολυμπά» μέσα στο αποχετευτικό σύστημα του νεφρού, ή εάν πέσει μέσα στον ουρητήρα τότε μπορεί να προκαλέσει την κλασική εικόνα του κολικού του νεφρού /ουρητήρα με τα εξής συμπτώματα

- πόνο στην οσφυϊκή χώρα, συνήθως στη μία πλευρά

- πολύ έντονο πόνο που αντανακλά από τη ράχη προς τα μπροστά και κάτω με κατεύθυνση τη βουβωνική χώρα και τα γεννητικά όργανα (ενίοτε). Έχει το χαρακτηριστικό ότι η ένταση του κυμαίνεται από πολύ έντονο έως ήπιο βύθιο άλγος εναλλάξ.

- ναυτία, εμετός

- κεχρωσμένα ή και αιματηρά ούρα (πάντα να το αναφέρετε άμεσα στο ιατρό σας αν παρατηρηθεί)

- πυρετός (πάντα να το αναφέρετε άμεσα στο ιατρό σας αν παρατηρηθεί)

- μειωμένη παραγωγή ούρων (πάντα να το αναφέρετε άμεσα στο ιατρό σας αν παρατηρηθεί)

 

Διάγνωση

Απαιτείται λήψη του ιστορικού και κλινική εξέταση και εξέταση των ζωτικών σημείων. Η πρώτη εξέταση που γίνεται είναι ένα στικ ούρων για να ανιχνεύσουμε ταχέως πιθανή ύπαρξη μικροσκοπικής ποσότητας αίματος στα ούρα που συνηγορεί υπέρ του κολικού (γίνεται ακόμα και αν ο ασθενής έχει δει το αίμα προς επιβεβαίωση). Η ίδια εξέταση μπορεί να μα δώσει πληροφορίες για το εάν υπάρχουν στοιχεία λοίμωξης στα ούρα.

Απαιτείται κατόπιν μια γενική και καλλιέργεια ούρων των οποίων τα αποτελέσματα μπορεί να καθυστερήσουν αλλά ακριβώς για αυτό το λόγο χρησιμοποιείται το στικ ούρων που δίνει νια άμεση απάντηση.

Εν συνεχεία απαιτείται ένας αιματολογικός έλεγχος με εκτίμηση των γενικών δεικτών φλεγμονής και της συνολικής νεφρικής λειτουργίας. Στη συνέχεια προχωρούμε στον απεικονιστικό έλεγχο.

Η εξέταση εκλογής είναι η αξονική τομογραφία της άνω, κάτω κοιλίας και οπισθοπεριτοναίου  χωρίς σκιαγραφική ουσία. Αυτή η εξέταση είναι διαγνωστική για το  99% των λίθων.

Ενίοτε για χάρη συντομίας μπορεί να γίνει πρώτα μια αδρή εκτίμηση του ουροποιητικού με ένα υπερηχογράφημα- το οποίο δεν είναι απόλυτα διαγνωστικό- καθώς και μία απλή ακτινογραφία νεφρών ουρητήρων και ουροδόχου κύστης (NOK) που μπορεί να αναδείξει λίθο στο 60% των περιπτώσεων και αυτό εφόσον είναι συγκεκριμένης σύστασης και πάνω από 3-4mm σε μέγεθος.

 

Αντιμετώπιση του πόνου

Οι λίθοι του νεφρού και του ουρητήρα μπορούν να αντιμετωπισθούν με διαφορετικό τρόπο ανάλογα με το μέγεθος, την τοποθεσία τους (νεφρός-πύελος, άνω-, μέσος -, κάτω κάλυκας, ανώτερος ουρητήρας, μέση μοίρα ουρητήρα, κατώτερος ουρητήρας), την ένταση των συμπτωμάτων (εάν πρόκειται για λίθο που εμφανίζεται με οξύ πόνο -κολικό- και όχι γνωστό λίθο που παρακολουθείτο), την ύπαρξη η όχι λοίμωξης και εμπυρέτου κατάστασης, τη συνολική νεφρική λειτουργία στον αιματολογικό έλεγχο, και βεβαίως το αποτέλεσμα των απεικονιστικών εξετάσεων.

Πριν ακόμα αποφασιστεί το πλάνο της τελικής αντιμετώπισης του λίθου γίνεται  ένα πλάνο πρώτα για την ύφεση του πόνου και των υπολοίπων συμπτωμάτων. Αυτό μπορεί να σημαίνει από συντηρητική θεραπεία με παυσίπονα από το στόμα, εφόσον η κατάσταση δεν κρίνεται κρίσιμη και δεν υπάρχουν στοιχεία λοίμωξης στην αρχική εκτίμηση, έως και την ανάγκη για την προσωρινή παροχέτευση των ούρων του νεφρού με μία αρχική επέμβαση. Σε αυτήν την περίπτωση υπάρχουν δύο επιλογές.

Η μία είναι η παροχέτευση του νεφρού με ένα εσωτερικό stent (pig tail). Αυτό είναι ένα πλαστικό σωληνάκι που τοποθετείται με τοπική, γενική αναισθησία ή και μέθη μετά την τοποθέτηση ενός τηλεσκοπίου στην κύστη και αφού ανευρεθεί η περιοχή που εκβάλλει ο ουρητήρας στην κύστη. Έχει ένα άκρο μέσα στην κύστη και ένα άκρο που προωθείται στο νεφρό. Με αυτόν τον τρόπο παρακάμπτεται το κώλυμα στη ροή των ούρων και δίνεται η δυνατότητα στο νεφρό να ανακάμψει, να βελτιωθούν τα συμπτώματα του αρρώστου και να γίνει ένα πλάνο οριστικής αντιμετώπισης του λίθου εν ηρεμία, αφού έχει υφεθεί η όποια φλεγμονή και ο νεφρός πλέον παροχετεύει ούρα ελεύθερα μέσα στην ουροδόχο κύστη.

Τα στεντ προκαλούν συνήθως συμπτώματα ερεθισμού στην ουροδόχο κύστη, επεισόδια αιματουρίας ανά διαστήματα, ενώ υπάρχει κίνδυνος να δημιουργηθούν άλατα γύρω από το πλαστικά μέρη τους, να επιμολυνθούν και μπορεί να προκαλέσουν και ένα άλγος σαν σπασμό στην πύελο. Αποφεύγουμε συνήθως να τα αφήνουμε στο σώμα για παραπάνω από λίγους μήνες.

Η άλλη επιλογή είναι η τοποθέτηση μιας εξωτερικής παροχέτευσης των ούρων προς τη ράχη (διαδερμική νεφροστομία). Η νεφροστομία δεν είναι συνήθως μόνιμος τρόπος παροχέτευσης των ούρων. Δεν προκαλεί τα, ενίοτε, έντονα συμπτώματα που προκαλούν τα stent, ωστόσο είναι και αυτές δυνατόν να επιμολυνθούν, να βουλώσουν ή να κάνουν μια «κρούστα» από άλατα στο κομμάτι που βρίσκεται μέσα στο νεφρό.

Η διαδερμική νεφροστομία τοποθετείται από ιατρούς άλλης ειδικότητας τους επεμβατικούς ακτινολόγους με παρακέντηση από τη ράχη και μετά από τοπική αναισθησία. Υπάρχουν περιορισμοί στο ποια περιστατικά μπορεί να έχουν το έναν ή τον άλλο τρόπο παροχέτευσης των ούρων.

Αφού τα ούρα έχουν παροχετευθεί εξωτερικά σε ένα σακούλι που αναρτάται στη ράχη του ασθενούς, και τα συμπτώματα είναι καλά ανεκτά, εξασφαλίζεται ότι πλέον δεν κινδυνεύει ο νεφρός.  Ο ασθενής συχνά χρειάζεται κάποια αντιβίωση μέχρι να υποχωρήσει η φλεγμονή στο νεφρό και κατόπιν γίνεται  το πλάνο για την τελική αντιμετώπιση του λίθου μετά από μερικές εβδομάδες συνήθως.

 

Αντιμετώπιση του λίθου

Συντηρητική αντιμετώπιση

 Ασθενείς που έχουν μικρές πέτρες ενσφηνωμένες στο νεφρό και δεν έχουν συμπτώματα έχουν την επιλογή να παρακολουθούνται ανά τακτά χρονικά διαστήματα με υπέρηχο, μια ακτινογραφία ΝΟΚ ή με αξονική τομογραφία.

Λίθοι στον ουρητήρα που έχουν μετακινηθεί από το νεφρό μικρότεροι από 6mm έχουν ισχυρή πιθανότητα να περάσουν στην ουροδόχο κύστη και μέσω της ουρήθρας να τις αποβάλλει κανείς. Ενίοτε ασθενείς έχουν περάσει μεγαλύτερες πέτρες μέσω της ουρήθρας χωρίς επέμβαση, ωστόσο κατά κανόνα όσο αυξάνει το μέγεθος από τα 6mm μειώνονται οι πιθανότητες αυτόματης αποβολής.

 

Εξωσωματική λιθοτριψία

Η μέθοδος αυτή δεν απαιτεί αναισθησία και για να εφαρμοστεί προϋποθέτει ότι ο λίθος είναι ορατός στην ακτινογραφία ΝΟΚ, δηλαδή είναι όπως λέγεται ακτινο-σκιερός. Γίνεται χρήση μιας εξωτερικής πηγής κρουστικών κυμάτων. Διαρκεί περίπου μισή ώρα ανά συνεδρία και συνήθως χρησιμοποιείται για λίθους μέσα στο νεφρό μεγαλύτερους από 0.5 cm και μικρότερους από 1.5 cm, που κατά προτίμηση δε βρίσκονται στον κάτω πόλο του. Επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί για λίθους με το ίδιο μέγεθος στο ανώτερο τριτημόριο του ουρητήρα. Ενίοτε μπορεί να χρειαστούν περισσότερες συνεδρίες για κάθε λίθο. Όπως για όλες τις θεραπευτικές μεθόδους υπάρχουν συγκεκριμένες ενδείξεις και βεβαίως υπάρχουν και περιορισμοί.

 

Ουρητηρο-σκόπηση και κατακερματισμός με ίνα laser / η εσωτερική πηγή κρουστικών κυμάτων

Πρόκειται για χειρουργική ενδοσκοπική μέθοδο που γίνεται υπό γενική αναισθησία, μέσω της ουρήθρας κατά την οποία ανευρίσκεται ο λίθος και χρησιμοποιούνται πηγές «ενδοσωματικής» λιθοτριψίας όπως ίνες laser, τοποθετούμενες κοντά στην πέτρα μέσω του ενδοσκοπίου. Εναλλακτικές πηγές ενέργειας των ινών laser είναι μια μορφή κρουστικών κυμάτων (lithoclast). Μετά την ουρητηρο-σκόπηση και λιθοτριψία συνήθως χρησιμοποιείται ένα stent για την επούλωση του ουρητήρα μετά την επέμβαση. Υπάρχει κατά τη διάρκεια των επεμβάσεων αυτών κίνδυνος λοίμωξης και κάκωσης του ουρητήρα.

 

Διαδερμική νεφρολιθοτριψία

Πρόκειται για την πιο επεμβατική τεχνική για κατακερματισμό μεγάλων λίθων >1.5 - 2 cm εντός του νεφρού και μεγαλύτερους από 1cm στον κάτω πόλο του νεφρού. Φυσικά εκτελείται υπό γενική αναισθησία.

Με παροόμοιο μηχανισμό με αυτόν που τοποθετείται η διαδερμική νεφροστομία (βλέπε αντιμετώπιση του πόνου), αλλά αυτήν την φορά υπό γενική αναισθησία, γίνεται παρακέντηση του νεφρού και απόπειρα προσπέλασης του λίθου υπό συγκεκριμένη γωνία που να βολεύει τους χειρισμούς μέσα στο νεφρό. Ακολούθως γίνεται διαστολή του τούνελ που ανοίγεται μέσα στη «σάρκα» του νεφρού και τοποθετείται ένα άλλο ενδοσκόπιο που λέγεται νεφροσκόπιο. Μέσω αυτού και χρήσης των ίδιων πηγών ενέργειας που αναφέρθηκαν (laser, κρουστικά κύματα, ή με χρήση υπερήχων) κατακερματίζεται ο λίθος και αφαιρούνται τα μεγαλύτερα κομμάτια του.

Μετά την επέμβαση τοποθετείται μια διαδερμική νεφροστομία, συνήθως για μερικές μέρες, και ενίοτε και ένα stent ανάλογα με τα διεγχειρητικά ευρήματα. Aπαιτείται νοσηλεία για μερικές μέρες στο νοσοκομείο καθώς είναι μείζων επέμβαση με μικρό αλλά υπαρκτό κίνδυνο αιμορραγίας, διαρροής ούρων γύρω από το νεφρό, αρτηριοφλεφώδους επικοινωνίας ή και απώλειας του νεφρού σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών.

 

Η λιθίαση του ουροποιητικού είναι πολύ συχνή και για κάθε περιστατικό, πέρα από τις κατευθυντήριες οδηγίες, η θεραπεία (ή η μη θεραπεία) αποφασίζεται από εσάς μετά από συζήτηση με το ιατρό σας.