Γενικά
Ο προστάτης αδένας όπως αναφέρθηκε νωρίτερα είναι ένα από τα τμήματα του σώματος του άνδρα που χρησιμεύει στον εμπλουτισμό του σπέρματος με απαραίτητες ουσίες για τη γονιμοποίηση του ωαρίου. Είναι σημείο-σταυροδρόμι τόσο για το ουροποιητικό και το γεννητικό σύστημα και βρίκεται υπό την επιρροή των ανδρικών ορμονών που παράγονται από τον όρχι, την ενδογενή τεστοστερόνη και τα παράγωγα της.
Ο καρκίνος του προστάτη είναι ένας όρος γενικός καθότι περιλαμβάνει διαφορετικά στάδια μιας νόσου με πολλά διαφορετικά πρόσωπα και που αφορά ένα μεγάλο φάσμα ηλικιών στον άνδρα, από το 45 χρόνια μέχρι την τρίτη ηλικία.
Είναι διαφορετική η αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη σε κάθε ασθενή.
Διάγνωση
Συμπτώματα συνήθως δεν υπάρχουν, εάν η νόσος είναι εντοπισμένη στον προστάτη. Ο καρκίνος του προστάτη προκαλεί συμπτώματα μόνο εάν επεκταθεί τοπικά στις δομές γύρω από τον προστάτη, προκαλέσει απόφραξη της ούρήθρας μην επιτρέποντας το άδειασμα της κύστης ή εάν αποφράξει τους ουρητήρες και με αυτόν τον τρόπο την έξοδο των ούρων από τους νεφρούς.
Σε αυτές τις περιπτώσεις τα συμπτώματα προκαλούνται καθυστερημένα στην πορεία της νόσου με τη μορφή ανουρίας, αιματουρίας και σπανίως άλγους στη ράχη από την απόφραξη των ουρητήρων ή από παθολογικά διογκωμένους λεμφαδένες. Ενίοτε, ακόμα και στα προχωρημένα στα στάδια, ο ασθενής μπορεί να είναι ασυμπτωματικός. Εάν ο καρκίνος του προστάτη γίνει μεταστατικός, με συχνότερη εστία τα οστά, τότε μπορεί να προκαλέσει πόνο στην περιοχή των οστών που έχει προσβάλλει.
Στη φαρέτρα του ουρολόγου για τη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη υπάρχουν παραδοσιακά η δακτυλική εξέταση και ο προστατικός δείκτης που λέγεται PSA (prostate specific antigen). Εάν υπάρχει υποψία καρκίνου του προστάτη από έστω ένα από τα παραπάνω στοιχέια, τότε προχωρά κανείς στη διενέργεια περαιτέρω εξετάσεων όπως η πολύ-παραμετρική μαγνητική τομογραφία προστάτη και η βιοψία του προστάτη. Η πολύ-παραμετρική μαγνητική τομογραφία πιο συχνά γίνεται εκ των υστέρων μετά την πρώτη βιοψία και αν αυτή δε δείξει στοιχεία κακοήθειας, άλλα κατά τα άλλα οι ενδείξεις του καρκίνου συνεχίζουν να υπάρχουν.
Έχοντας τα αποτελέσματα της ιστολογικής εξέτασης που επιβεβαιώνει την κακοήθεια, συνεχίζεται η διαδικασία σταδιοποίησης του καρκίνου. Συνήθως απαιτείται μια αξονική τομογραφία κοιλίας και ένα σπινθηρογράφημα οστών ώστε να εξασφαλιστεί ότι η νόσος είναι εντοπισμένη τοπικά. Ενίοτε απαιτέιται μαγνητική τομογραφία προστάτου εάν δεν έχει γίνει προηγουμένως.
Θεραπευτική προσέγγιση
Θεραπεία της νόσου που είναι εντοπισμένη στην προστάτη
Συνυπολογίζοντας τα αποτελέσματα όλων των παραπάνω εξετάσεων, το προφίλ του ασθενούς συμπεριλαμβανομένων των συνοδών παθήσεων και κυρίως με σεβασμό στις επιθυμίες του ασθενούς, καθορίζεται το θεραπευτικό πλαίσιο.
Εάν η νόσος είναι εντοπισμένη στον προστάτη ενδείκνυνται συνήθως κάποιες από τις μορφές ριζικής θεραπείας
- Ριζική προστατεκτομή (ανοικτή επέμβαση)
Με μία τομή κάτω από τον ομφαλό προσεγγίζεται ο προστάτης και αφαιρείται μαζί με τις σπερματοδόχους κύστεις. Χρησιμοποιείται ένας καθετήρας για μία εβδομάδα όσος είναι και ο χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο.
Η ριζική προστατεκτομή μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα ακράτεια ούρων που είναι έντονη το πρώτο τρίμηνο σε ποσοστό 20-50% και σταδιακά βελτίωνεται, παρόλα αυτά ένα μικρό ποσοστό ασθενών μπορεί να καταλήξει με μόνιμη συνήθως ήπια ακράτεια στην προσπάθεια (βήχας, αύξηση ενδοκοιλιακής πίεσης).
Η στύση επίσης μπορεί να επηρεαστεί μόνιμα καθότι κατά την επέμβαση συχνά γίνεται διατομή των νεύρων της στύσης για ογκολογικούς λόγους. Σε ορισμένους ασθενείς που υπάρχει ένδειξη μπορεί να γίνει απόπειρα διάσωσης των νεύρων στη μία ή και τις δύο πλευρές και πάλι με πιθανότητα ανάκτησης της στύσης στο 40-60% των ασθενών.
- Λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή / Ρομποτικά υποβοηθούμενη ριζική προστατεκτομή
Είναι μέθοδοι πιο πρόσφατες και τεχνικά πιο απαιτητικές τεχνικά, οι οποίες σε βάθος χρόνου αποδεικνύουν την αξία τους καθώς φαίνονται να έχουν πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα τόσο στο ογκολογικό κομμάτι, όσο και στο κομμάτι κυρίως της ακράτειας.
Περιλαμβάνουν και οι δύο τη λαπαροσκοπική αφαίρεση του αδένα μετά από διενέργεια τεσσάρων μικρών τομών γύρω από τον ομφαλό. Στη μεν λαπαροσκοπική προστατεκτομή χρησιμοποιούνται λαπαροσκοπικά εργαλεία που διαχειρίζονται άμεσα από το χειρουργό, στη δε ρομποτική χρησιμοποιούνται λαπαροσκοπικά εργαλέια που κινούνται από το ρομποτ, το οποίο διαχειρίζεται ο χειρουργός.
Με τις λαπαροσκοπικές μεθόδους, μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών φαίνεται να ανακτούν σε μικρότερο χρονικό διάστημα την εγκράτεια τους μετά από αυτήν επέμβαση, συγκριτικά με την ανοικτή ριζική προστατεκτομή.
Για τη ρομποτική μέθοδο επίσης οι μέχρι τώρα μελέτες δείχνουν καλύτερα ποσοστά στο θέμα της διατήρησης των νεύρων και της στύσης συγκριτικά με την ανοικτή μέθοδο, εφόσον πάντα υπάρχει η σωστή ένδειξη να γίνει. Οι μελέτες για την ρομποτική προστατεκτομή όλο και πληθαίνουν με μεγαλύτερα νούμερα και μακρότερη διάρκεια παρακολούθησης των ασθενών μετά το χειρουργείο.
Βεβαίως οφείλει να αναφερθεί ότι οι παραπάνω μέθοδοι απαιτούν εξοπλισμό ο οποίος είναι διαθέσιμος σε ορισμένα κέντρα. Έχουν γενικά λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο και μικρότερη νοσηλεία στο νοσοκομείο-συνήθως 2-3 ημέρες και τείνουν να γίνουν ο κανόνας στη χειρουργική θεραπεία για τον καρκίνο του προστάτη.
- Ακτινοθεραπεία
Η ακτινοθεραπεία όταν χορηγηθεί σωστά με τα νεότερα μηχανήματα έχει παρόμοια ογκολογικά αποτελέσματα με τη ριζική προστατεκτομή. Ολοκληρώνεται μετά από συνεργασία του ουρολόγου, του ογκολόγου και του ακτινοθεραπευτή.
Κατά κανόνα χορηγείται μαζί με ορμονική θεραπεία η οποία μπορεί να διαρκέσει από μερικούς μήνες μέχρι λίγα χρόνια. Η ορμονική θεραπεία είναι ενέσιμη και μπλοκάρει την παραγωγή τεστοστερόνης από τους όρχεις.
Η ακτινοθεραπεία είναι επίσης η θεραπεία εκλογής όταν η νόσος φαίνεται να διηθεί την κάψα του προστάτη και να επεκτείνεται τοπικά προς τις σπερματοδόχους κύστεις, οπότε η πιθανότητα επιτυχούς χειρουργικής επέμβασης, ως μοναδική θεραπεία, με καλό ογκολογικό αποτέλεσμα είναι πλέον μικρή.
Συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι οι επιπτώσεις από την ακτινοβόληση της κύστης και του τελικού τμήματος του εντέρου, τα οποία γειτονεύουν με τον προστάτη και μπορεί να λάβουν ένα ποσοστό ακτινοβολίας.
Η ακτινοβολία σε βάθος χρόνου μπορεί να επίσης να επηρεάσει τη στυτική λειτουργία, αλλά η εγκράτεια είναι σαφώς ικανοποιητικότερη συγκριτικά με τη ριζική προστατεκτμομή.
- Βραχυθεραπεία
Η βραχυθεραπεία είναι μια άλλη μορφή ακτινοβόλησης του προστάτη αλλά αντί να ακτινοβολείται ο αδένας εξωτερικά από μια πηγή ακτινοβολίας, τοποθετούνται μέσα στον αδένα μετά από στεραιο-τακτική μελέτη εμφυτέυματα τα οποία εκπέμπουν ακτινοβολία σε βάθος χρόνου. Η βραχυθεραπεία δεν είναι ιδιαίτερα διαδεδομένη στην Ελλάδα και είναι λίγα τα κέντρα που την πραγματοποιούν.
- Ενεργός παρακούθηση (active surveillance)
Υπάρχουν επιλεγμένα περιστατικά με μη επιθετική μορφή καρκίνου του προστάτη, τα οποία για λόγους διατήρησης της στύσης και της εγκράτειας, προτείνεται να παρακολουθούνται με τακτικό έλεγχο του PSA, δακτυλική εξέταση και επανειλημμένες βιοψίες ανά διαστήματα 1-2 χρόνων.
Μελέτες έχουν δείξει ότι οι ασθενείς αυτό το προφίλ, δεν έχουν χειρότερα ογκολογικά αποτελέσματα εάν αντιμετωπιστούν σε περίπτωση προόδου της νόσου στο μέλλον.
Το κέρδος της ενεργούς παρακολούθησης, η οποία είναι στενή, βασίζεται στο γεγονός ότι ο ασθενής έχει καλύτερη ποιότητα ζωής συγκριτικά με αυτήν βιώνοντας τις ανεπιθύμητες ενέργειες της εκάστοτε θεραπείας και χωρίς αυτό να επηρεάζει την επιβίωση του.
Υποτροπιάζουσα νόσος
Σε ένα ποσοστό ασθενών μετά από τις ριζικές μορφές θεραπείας μπορεί το PSA να αρχίσει να ανεβαίνει. Απαιτείται διερεύνηση για να διαπιστωθεί που οφείλεται η αύξηση και στην συνέχεια μπορεί να απαιτηθεί μια δευτέρου σταδίου θεραπεία, είτε με τη μορφή ακτινοθεραπείας (εάν η αρχική προσέγγιση ήταν το χειρουργείο και τίθεται υποψία τοπικής υπολειμματικής νόσου), είτε με τη μορφή ορμονών κυρίως στην περίπτωση που αρχικά επελέγη η ακτινοθεραπεία.
Μεταστατική νόσος
Εάν η νόσος είναι μεταστατική πλέον η θεραπεία είναι με ορμονικούς χειρισμούς και χημειοθεραπευτικά σχήματα, ενώ ταυτόχρονα γίνονται όλες οι απαραίτητης ενέργειες για την προστασία της νεφρικής λειτουργίας, την εξασφάλιση καλών συνθηκών ούρησης και εδώ πλέον ο ασθενής παρακολουθείτε και από τον ογκολόγο.
Συμπτωματική θεραπεία
Σε περίπτωση που τίθεται η υποψία καρκίνου του προστάτη σε μεγαλύτερες ηλικίες όπου το προσδόκιμο της ζωής δεν είναι μεγάλο, και με την προϋπόθεση ότι δεν έχει δώσει μεταστάσεις, μπορεί να προσφερθεί αυτή η επιλογή καθώς κάθε μορφή διαγνωστικής η θεραπευτικής επέμβασης μπορεί να έχει ανεπιθύμητες ενέργειες ιδίως στο ευαίσθητο πληθυσμό της τρίτης ηλικίας.
Η συμπτωματική θεραπεία σημαίνει πως δε γίνεται παρακολούθηση, εκτός εάν ο ασθενής εμφανίσει νέα συμπτώματα από το ουροποιητικό. Σε αυτήν την περίπτωση τα συμπτώματα αντιμετωπίζονται ώστε να παρέχουν στον ασθενή καλύτερη ποιότητα ζωής. Η φύση αυτής της προσέγγισης δεν είναι θεραπευτική.